Sol·licita ara la teva revisió nasal!

Omple i envia el següent formulari.

A través de Nose&Sports, la Dra. Maria Colomé vetlla perquè la teva salut nasal —com a esportista d’elit o amateur— et permeti potenciar al màxim el teu rendiment esportiu i gaudir d’una major qualitat de vida.

En aquest primer contacte t’escoltarem en detall per entendre quin és el teu problema —de rendiment, concentració, molèsties o altres patologies— farem una revisió completa del teu nas i t’explicarem com et podem ajudar.

Omple el següent formulari i contactarem amb tu per oferir-te un dia i hora de visita.

També pots sol·licitar visita al correu a info@clinicarinologica.com o trucar al 931 990 770.

    És la teva primera visita?

    Quin esport practiques? Si és més d'un indica'ls. Si hi ha un de principal, també.

    Quin tipus de pràctica realitzes?

    Quina és la raó de la teva consulta?

    Vull millorar el meu rendiment esportiuEm falta concentració en la competicióDificultat per recuperar després d’un entrenamentRonco molt i/o tinc apneesNo respiro béPateixo de rinitis i/o sinusitisTinc pòlipsHe perdut olfacteAlteracions de la veuAlteracions de l'oïdaAltres

    Ens vols explicar breument quina és la raó de la visita?

    Nom

    Cognoms

    Edat

    En cas que el pacient sigui menor d’edat indiqui el nom del pare, mare o tutor legal:

    DNI (amb lletra)

    Telèfon

    Correu electrònic

    A quina consulta et vols visitar?

    Consulta onlineSeu Central - SalvatierraSeu TeknonSeu Andorra

    Com vols que contactem amb tu?

    Per telèfonPer correu electrònic

    Quan prefereixes fer la visita?

    Al matíA la tarda

    Ets pacient:

    PrivatMútua

    Escull la teva mútua:

    Les dades facilitades s’utilitzaran exclusivament per contactar amb tu, fer-te arribar informació per realitzar la primera consulta.

    He llegit i accepto la política de privacitat